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案情簡(jiǎn)介：?

2019 年 5 月，客戶王女士向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保重疾保險(xiǎn)。填寫投保書時(shí)，業(yè)務(wù)人員依照要求詢問健康告知事項(xiàng)，其中包含“您是否已在其他保險(xiǎn)公司購(gòu)買或正在申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)？”王女士對(duì)此予以否認(rèn)。同年 12 月，王女士確診甲狀腺癌，并向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。?

保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，王女士在 2019 年上半年，先后向近 10 家保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，且在每一次投保時(shí)，均未如實(shí)告知短期內(nèi)多家保險(xiǎn)公司投保的情況。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王女士的行為屬于未履行如實(shí)告知義務(wù)，直接影響了其對(duì)王女士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因此作出拒賠并解除合同的決定。王女士對(duì)該決定不認(rèn)可，遂向法院提起訴訟。經(jīng)多輪審理，法院認(rèn)定王女士存在故意不如實(shí)告知行為，支持保險(xiǎn)公司拒賠，最終判決王女士敗訴。?

案例分析：?

1. 違反 “最大誠(chéng)信原則”?

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。” 本案中，王女士在投保時(shí)明確否認(rèn)存在其他重疾險(xiǎn)保單，但實(shí)際已持有高額保障，此行為屬于故意隱瞞事實(shí)。?

2. 高保額觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制?

保險(xiǎn)公司對(duì)于累計(jì)重疾險(xiǎn)保額超過一定金額的投保人，需進(jìn)行核保，以評(píng)估投保動(dòng)機(jī)。王女士短期內(nèi)于近 10 家保險(xiǎn)公司高額投保，遠(yuǎn)超正常保障需求。若其如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司可能會(huì)作出拒保決定，或要求王女士提供資產(chǎn)證明、進(jìn)行體檢、提高保險(xiǎn)費(fèi)率等。?

3. 未告知內(nèi)容與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)聯(lián)性?

王女士辯稱 “甲狀腺癌與多家投保無關(guān)”，然而，《保險(xiǎn)法》關(guān)注的重點(diǎn)是 “未告知事項(xiàng)是否影響承保決策”，并非與保險(xiǎn)事故的直接因果關(guān)系。短期內(nèi)密集投保高額重疾險(xiǎn)的客戶，存在更高的道德風(fēng)險(xiǎn)。?

風(fēng)險(xiǎn)提示：?

此案為消費(fèi)者敲響警鐘：如實(shí)告知是保險(xiǎn)合同的基石。保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的契約，而誠(chéng)信是維系契約公平的核心。投保時(shí)多一分坦誠(chéng)，理賠時(shí)便少十分糾紛。為避免類似糾紛，需特別注意以下事項(xiàng)：?

1. 逐項(xiàng)核對(duì)告知內(nèi)容，杜絕選擇性隱瞞?

投保時(shí)應(yīng)全面閱讀健康告知問卷，不僅要如實(shí)回答疾病史相關(guān)問題，還需如實(shí)回應(yīng)投保記錄、收入情況等核保問題。例如，“是否在其他公司投保重疾險(xiǎn)？” 等均屬于必須告知的重要信息。?

2. 正確理解 “高保額” 的核保邏輯?

保險(xiǎn)公司對(duì)高額保單設(shè)有嚴(yán)格審查機(jī)制。若需大額保障，應(yīng)遵照保險(xiǎn)公司的規(guī)定，提供相關(guān)的核保資料，切勿通過隱瞞多家投保的方式規(guī)避審查。?

3. 警惕 “過度投保” 的道德風(fēng)險(xiǎn)?

重疾險(xiǎn)本質(zhì)是補(bǔ)償醫(yī)療支出和收入損失，并非盈利工具。短期內(nèi)密集投保遠(yuǎn)超自身需求的高額保單，可能被認(rèn)定為存在投機(jī)傾向，導(dǎo)致后續(xù)理賠糾紛。?