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案例簡介

2020年5月，客戶Z先生為自己投保了一份百萬醫(yī)療保險。2021年4月，Z先生向保險公司申請其在2021年3月因陣發(fā)性心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化癥、前降支心肌橋、高血壓病、強直性脊柱炎住院費用理賠。

由于投保后短期內客戶因嚴重慢性病發(fā)生治療，該情況引起了理賠人員關注。理賠人員對于Z先生的就診資料進行仔細核查，并通過排查掌握到Z先生曾在2015年至2018年期間多次因胃潰瘍、高血壓病和強直性脊柱炎等疾病住院治療，但投保時均未告知保險公司。最終保險公司做出解除合同拒付的處理，同時保留對其進一步追究法律責任的權利。

案例解析

《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

案例中Z先生在投保時故意隱瞞健康情況，對于健康告知詢問中心血管疾病，如高血壓；消化系統(tǒng)疾病，如胃和/十二指腸潰瘍；骨骼、肌肉、結締組織的疾病，如強直性脊柱炎等內容未進行如實告知。雖然順利投保，但是在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)，未獲得賠償并且“損失”了保費，得不償失。

風險提示

簽訂保險合同的雙方應秉承最大誠信原則。訂立保險合同時，投保人要仔細閱讀投保資料，對于保險人書面詢問列舉事項進行如實告知。一旦投保時抱有僥幸心理隱瞞被保險人的健康異常且健康異常足以影響保險人承保決定，保險人有權拒絕賠付、解除合同甚至解約不退還保險費，最后往往損失的是自身利益。