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一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，光大永明人壽收到周女士的投訴電話，其稱購買了1份光大永明永葆健康團(tuán)體終身重大疾病保險(xiǎn)，保額10萬元；2023年，被保人周女士發(fā)生疾病，診斷為疾病A，向公司申請(qǐng)10萬元重大疾病理賠金；公司對(duì)照合同條款核查理賠資料，因客戶疾病A不屬于合同列明的疾病種類，下發(fā)拒付通知書；客戶對(duì)拒付結(jié)論不認(rèn)可，多次向公司投訴，要求公司按重大疾病理賠10萬元保險(xiǎn)金。

二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本次理賠糾紛爭(zhēng)議的核心問題：

周女士罹患的疾病診斷為A是否符合光大永明永葆健康團(tuán)體終身重大疾病保險(xiǎn)條款第六部分關(guān)于《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中100種疾病種類規(guī)定范圍。

雙方的主要分歧：

客戶認(rèn)為：疾病診斷書確診的疾病A雖然不屬于合同約定的100種重大疾病種類規(guī)定范圍，但疾病癥狀，與合同條款約定的重大疾病B的癥狀之一相似，存在一定關(guān)聯(lián)，應(yīng)獲得理賠。。

公司認(rèn)為：客戶本次罹患疾病A不符合合同條款約定的重大疾病釋義規(guī)范規(guī)定，不在《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中100種疾病種類規(guī)定范圍內(nèi)，不予賠付。

三、調(diào)解過程及結(jié)

（一）申請(qǐng)調(diào)解：公司多次與客戶溝通，客戶不認(rèn)可公司解釋，經(jīng)協(xié)商，雙方同意向保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解中心申請(qǐng)調(diào)解。

（二）召集調(diào)解會(huì)議：經(jīng)公司申請(qǐng)，并得到客戶認(rèn)可，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解中心邀請(qǐng)公司及客戶參加在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解中心召開的調(diào)解會(huì)議。

（三）雙方陳述及資料查詢：本次會(huì)議由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解中心調(diào)解人員主持，調(diào)解人員向雙方人員詢問了案件詳情、客戶投訴理由及訴求、公司理賠結(jié)論及依據(jù)、爭(zhēng)議焦點(diǎn)，查看了保單條款、理賠資料。

（四）案件分析及建議：

調(diào)解人員認(rèn)為：

1、合同中保險(xiǎn)責(zé)任明確說明：觀察期后，如客戶發(fā)生符合合同列明的100種重大疾病，公司將按保額賠付，因此，客戶診斷的疾病A首先必須是合同中列明的100種重大疾病種類之一。目前客戶周女士診斷的疾病A,未在合同中列明的100種重大疾病種類中，且一種疾病癥狀可能對(duì)應(yīng)多種疾病，因此，客戶的疾病A癥狀雖與合同中疾病 B的癥狀相似，但不能說明客戶發(fā)生的疾病A等同于合同中疾病B，公司以客戶發(fā)生的疾病A?不屬于合同約定的100種重大疾病種類規(guī)定范圍為由，拒絕理賠，符合合同規(guī)定,客戶訴求無合理依據(jù)。

2、分析客戶病案，客戶為老年客戶，因疾病身體健康狀況越來越差，如不及時(shí)治療，客戶疾病A可能會(huì)轉(zhuǎn)化為合同中疾病B,公司存在按保額賠付10萬元保險(xiǎn)金的可能；客戶經(jīng)濟(jì)不富裕，急需要錢治療，如本次達(dá)成協(xié)議理賠，客戶籌集了治療費(fèi)用，及早醫(yī)治，有利于客戶及早康復(fù)。

3、金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)是金融工作中以人民為中心的價(jià)值觀的具體體現(xiàn)，公司應(yīng)該積極妥善處理保險(xiǎn)糾紛，保護(hù)消費(fèi)者利益，從人道主義出發(fā)，幫助客戶解決困難，維護(hù)公司聲譽(yù)。

?調(diào)解人員建議，公司與客戶雙方應(yīng)該積極溝通，協(xié)議理賠，這樣既有利客戶完成醫(yī)療費(fèi)用的籌集，早日接收治療，恢復(fù)健康，也有利公司化解保險(xiǎn)糾紛維護(hù)公司聲譽(yù)，同時(shí)避免按保額支付更多的保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)。

（五）調(diào)解結(jié)果：公司與客戶均認(rèn)可調(diào)解人員建議，在調(diào)解人員調(diào)解下，雙方通過協(xié)商，達(dá)成協(xié)議，公司協(xié)議理賠4萬元，同時(shí)終止該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，并當(dāng)場(chǎng)簽署了調(diào)解協(xié)議。

?（六）調(diào)解執(zhí)行：公司按調(diào)解協(xié)議約定的內(nèi)容支付了理賠金4萬元，終止了該被保人保險(xiǎn)責(zé)任。

四、調(diào)解依據(jù)

依據(jù)監(jiān)管政策及合同約定多元化解矛盾糾紛。

政策依據(jù)：監(jiān)管9號(hào)令第十六條：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全矛盾糾紛多元化解配套機(jī)制，積極主動(dòng)與消費(fèi)者協(xié)商解決矛盾糾紛，在協(xié)商不成功的情況下，通過調(diào)解、仲裁、訴訟等方式促進(jìn)矛盾糾紛化解。

合同依據(jù)：第二十六條：本合同履行過程中發(fā)生任何爭(zhēng)議，雙方首先通過協(xié)商加以解決。

理論依據(jù)：互利共贏。

五、調(diào)解心得

??1、公司應(yīng)以積極的態(tài)度處理消費(fèi)者投訴，多元化解矛盾糾紛。

? ? ? 2、公司應(yīng)當(dāng)依照法律法規(guī)和合同約定處理消費(fèi)者投訴，同時(shí)承擔(dān)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益的主體責(zé)任，體現(xiàn)以人民為中心的價(jià)值觀。

?3、應(yīng)按照互利共贏原則開展調(diào)解。

六、案例啟示

? ? ?1、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)公布投訴維權(quán)渠道，引導(dǎo)消費(fèi)者通過公司服務(wù)熱線、行協(xié)調(diào)解中心等合法途徑維權(quán)。

? ? ?2、消費(fèi)者除通過投訴途徑外，可以采取申請(qǐng)核查、調(diào)解、仲裁、訴訟等方式化解解矛盾糾紛。

? ? ?3、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提高銷售品質(zhì)，加強(qiáng)消費(fèi)者金融知識(shí)宣教，提高消費(fèi)者金融知識(shí)水平。

? ? ?4、消費(fèi)者投保時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款，保護(hù)自身的合法權(quán)益。

? ? ?5、矛盾雙方以積極的態(tài)度參加調(diào)解工作， 是是否成功調(diào)解的關(guān)鍵。

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