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案例簡(jiǎn)介

近年來，越來越多的地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革，在便捷患者就醫(yī)的同時(shí)滋生了保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別被保險(xiǎn)人企圖通過“圖片編輯軟件”篡改電子票據(jù)、偽造理賠資料騙取保險(xiǎn)理賠金。

L先生在A保險(xiǎn)公司投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，2023年5月申請(qǐng)住院醫(yī)療理賠。在案件審核過程中，系統(tǒng)智能驗(yàn)證校驗(yàn)出L先生提供的住院醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)的姓名進(jìn)行了篡改。通過進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，其提供的住院病歷中患者姓名、證件號(hào)碼、年齡等關(guān)鍵信息均使用“圖片編輯軟件”修改為L先生本人信息，企圖通過修改其父親住院病歷及票據(jù)信息達(dá)到騙賠的目的，涉及金額2萬余元。

A保險(xiǎn)公司對(duì)于L先生賠案進(jìn)行拒付的處理，同時(shí)保留對(duì)其進(jìn)一步追究法律責(zé)任的權(quán)利。

案例解析

面對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件類型和手段層出不窮，呈現(xiàn)團(tuán)隊(duì)化、專業(yè)化等趨勢(shì)，保險(xiǎn)公司在高質(zhì)量發(fā)展中不斷努力嘗試、探索新技術(shù)應(yīng)用，切實(shí)筑牢防范保險(xiǎn)欺詐的“堤壩”，維護(hù)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展。實(shí)施保險(xiǎn)詐騙違法犯罪必將受到嚴(yán)懲。

保險(xiǎn)欺詐的處罰

1、刑事責(zé)任

《中華人民共和國刑法》第一百九十八條

有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；

（二）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的；

（三）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（四）投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。

有前款第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所列行為，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。

單位犯第一款罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。

保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人、財(cái)產(chǎn)評(píng)估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙的共犯論處。

2、行政責(zé)任

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第一百七十四條

投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰:

（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；

（二）編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的；

（三）故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的。

保險(xiǎn)事故的鑒定人、評(píng)估人、證明人故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙提供條件的，依照前款規(guī)定給予處罰。

發(fā)現(xiàn)涉嫌保險(xiǎn)欺詐行為或線索，可通過以下途徑舉報(bào)：

電子信箱：hqcl@sleb.cn。